Umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej

System finansowania opieki zdrowotnej ze środków publicznych, czyli finansowania ze składek zdrowotnych płaconych przez obywateli, opiera się na umowach zawieranych przez świadczeniodawców, czyli szpitale i przychodnie (w nowym nazewnictwie podmioty lecznicze) z Narodowym Funduszem Zdrowia, za którego działa dyrektor właściwego oddziału. Ta umowa funkcjonują pod nazwą umowa o udzielenia świadczeń opieki zdrowotnej. Z jednej strony świadczeniodawca zobowiązuje się do udzielania świadczeń osobom uprawnionym do korzystania z opieki medycznej finansowanej ze środków publicznych, a płatnik zobowiązuje się do zapłaty za udzielenie tych świadczeń osobom uprawnionym.

Nazwa umowy o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej

Umowa zawierane z Narodowym Funduszem Zdrowia jest umową nazwaną. Jej ustawa nazwa to umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. W praktyce używa się wielu innych nazw na określenie tej umowy. W praktyce używa się takich nazw jak : umowa o udzielanie świadczeń zdrowotnych, umowa NFZ, kontrakt NFZ.

Jakie są strony umowy o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej?

Umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawierane są przez Narodowy Fundusz Zdrowia i świadczeniodawców. Świadczeniodawcami, czyli podmiotami, z którymi NFZ zawiera umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej,  są cztery kategorie podmiotów :

• podmioty wykonujące działalność leczniczą – więcej o wykonywaniu działalności leczniczej pisaliśmy w tym miejscu.
• osoby fizyczne, inne niż wykonujące działalność leczniczą, które uzyskały fachowe uprawnienia do udzielania świadczeń zdrowotnych i tych świadczeń udzielają w ramach działalności gospodarczej. W odwołaniu się do wymogu prowadzenia działalności medycznej chodzi o to, że umowa zawierana przez tą osobę z Narodowym Funduszem Zdrowia   jest zawierana w ramach prowadzonej prze tę osobę działalności gospodarczej i świadczenie opieki zdrowotnej wykonywane w ramach tej umowy są wykonywane w ramach prowadzonej działalności gospodarczej;
• podmioty realizujące czynności z zakresu zaopatrzenia  w wyroby medyczne.
• podmioty udzielające opieki farmaceutycznej.

Czyli podsumowując : świadczeniodawcami, mówiąc najogólniej, są podmioty zajmujące się zawodowo udzielaniem świadczeń opieki zdrowotnej rozumianej szeroko, bo nieobejmującej tylko klasyczne leczenie ale również zajmujące dostarczeniem wyrobów medycznych i leków.

Druga stroną umowy o finasowanie świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych jest Narodowy Fundusz Zdrowia. Narodowy Fundusz Zdrowia jest państwową jednostką organizacyjną posiadającą osobowość prawną podzieloną na centralę NFZ i oddziały wojewódzkie NFZ.

Czym jest przedmiot umowy przy udzielaniu świadczeń opieki zdrowotnej

Przez przedmiot umowy rozumiemy to czego umowa dotyczy albo mówiąc inaczej jaki jest główny rodzaj świadczenia stron umowy, którego tym samym sposób wykonania umowa reguluje.

Jak sama nazwa umowy wskazuje przedmiotem umowy o udzielania świadczeń opieki zdrowotnej jest uregulowanie przez strony tej umowy, czyli Narodowy Fundusz Zdrowia i świadczeniodawcę, zasad udzielania przez świadczeniodawcę świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz zasad rozliczania udzielania tych świadczeń i zapłaty przez NFZ świadczeniodawcy za udzielenie tych świadczeń.

Przez świadczenie opieki zdrowotnej ustawodawca rozumie trzy zakresy udzielanych  świadczeń :

(1) świadczenia zdrowotne – są to świadczenie służące profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia i inne działania medyczne wynikające z procesu leczenia lub przepisów regulujących udzielanie tych świadczeń;

(2) świadczenia zdrowotne rzeczowe – są to leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyroby medyczne związane z procesem leczenia. Chociaż pierwsze skojarzenie jest takie, że świadczenie to jakieś zachowanie, to przez świadczenia zdrowotne rzeczowe ustawodawcę rozumie dostarczenia, czy też podawania pacjentom leków , środków spożywczych i wyrobów medycznych;  (3) świadczenia towarzyszące – to zakwaterowanie i adekwatne do stanu zdrowia wyżywienie w szpitalu lub w innym zakładzie leczniczym podmiotu leczniczego wykonującego działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, usługi transportu oraz transportu sanitarnego, a także zakwaterowanie poza zakładem leczniczym podmiotu leczniczego, jeżeli konieczność jego zapewnienia wynika z warunków określonych dla danego świadczenia gwarantowanego

Rodzaje świadczeń opieki zdrowotnej objętych umowami o udzielenia świadczeń opieki zdrowotnej

Powyżej opisaliśmy jak zakresy świadczeń mieszczą się w ogólnym pojęciu świadczeń jakie są kontraktowane z Narodowym Funduszem Zdrowia. Oprócz tego ustawodawca uregulował jakiego rodzaju świadczenia zdrowotne są udzielane w ramach umów o finasowanie świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych, czyli mówiąc inaczej jakie rodzaje świadczeń zdrowotnych są finansowane ze środków publicznych. Te rodzaje świadczeń to : (1) podstawowa opieka zdrowotna, (2) ambulatoryjna opieki zdrowotna, (3) leczenie szpitalne, (4) leczenie szpitalne – świadczenia wysokospecjalistyczne, (4) opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień, (6) rehabilitacja lecznicza, (7) świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze w ramach opieki długoterminowej, (8) leczenie stomatologiczne, (9) leczenie uzdrowiskowe, (10) zaopatrzenie w wyroby medyczne, (11) ratownictwo medyczne, (12) opieki paliatywna i hospicyjna, (13) programy zdrowotne, (14) świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie i (15) pomoc doraźna i transport sanitarny.  

Jak widać z powyższego wyliczenia te „rodzaje” świadczeń opieki zdrowotnej, w zakresie których zawierane są dane, konkretne umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (każda umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej ma za przedmiot któryś z tych rodzajów świadczeń opieki zdrowotnej) nie są wyodrębnione według jednego kryterium. Sposób wyodrębnienia rodzajów świadczeń zdrowotnych wynika tylko z organizacji finansowania świadczeń opieki zdrowotnej i jest podziałem z punktu widzenia użyteczności Narodowego Funduszu Zdrowia.

Umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych – uregulowania prawne

Sposób uregulowania zasad wykonywania umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych jest dosyć skomplikowany. W klasycznej umowie, do takiej jakiej przyzwyczajeni są cywiliści, sprawa jest prosta : mamy postanowienie umowne, bezwzględnie obowiązujące przepisy prawa powszechnego i przepisy dyspozytywne w zakresie nieuregulowanym przez strony umowy,

W przypadku świadczeń opieki zdrowotnej jest nieco inaczej.

Treść umów o udzielania świadczeń opieki zdrowotnej (dla poszczególnych rodzajów świadczeń zdrowotnych) została uregulowana w zarządzeniach prezesa NFZ.  Świadczeniodawca nie ma wpływu na treść umowy i zawarcie umowy z NFZ o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej polega de facto na zaakceptowaniu treści w pewien sposób narzuconej przez NFZ.

Po drugie szczegółowe zasady wykonywania umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych określa przepis w randze aktu wykonawczego czyli rozporządzenie ministra zdrowia w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. 

Beneficjent umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej

W większości przypadków umowa jest zawierana  w interesie każdej ze stron i wykonane tej umowy prowadzi do zaspokojenia interesów stron tej umowy (w większości bo nie jest tak zawsze i istniej bardzo dużo umów zawieranych w interesie osób innych niż strony umowy).

W przypadku umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej jest inaczej, bo rzeczywistym beneficjentem tych umów są pacjenci, czyli osoby uprawnione do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych.

źródła:
1) ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
2) rozporządzenie ministra zdrowia w sprawie ogólnych warunków umów