Rozwiązanie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej

Strony umowy o udzielania świadczeń opieki zdrowotnej mogą ją rozwiązać. Uprawnienie to przysługuje zarówno Narodowemu Funduszowi Zdrowia jak i świadczeniodawcy. Każda ze stron umowy zawartej z NFZ ma różne przyczyny uprawniające ją do rozwiązania umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Rozwiązanie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej rządzi się różnymi zasadami dla każdej strony umowy. W dalszej części wpisu umawiamy główne zasady rozwiązania umowy z NFZ.

Rozwiązanie umowy z NFZ – przepisy

Rozwiązanie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zostało uregulowane w rozdziale 6 rozporządzania ministra z zdrowia w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Rozdział ten nosi nazwę : przesłanki i tryb rozwiązania umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej oraz warunki jej wygaśnięcia.
Oddzieleni zostały uregulowane przyczyny pozwalające Narodowemu Funduszowi Zdrowia rozwiązać umowę i oddzielnie zostały uregulowane przyczyny pozwalające świadczeniodawcy rozwiązać umowę.

Umowa z NFZ – Przyczyny uprawniające NFZ do rozwiązania umowy

Rozporządzenie ministra zdrowia stanowi, że NFZ może rozwiązać umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w następujących przypadkach :

1. po pierwsze Narodowy Fundusz Zdrowia może rozwiązać umowę jeżeli zaistnieją okoliczności stanowiące przeszkodę do wykonywania umowy o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej. Jeżeli taka okoliczność zaistnieje świadczeniodawca ma obowiązek zawiadomienie o niej NFZ. Z kolei NFZ po otrzymaniu takiego zawiadomienia wyznacza świadczeniodawcy termin do usunięcie przeszkód wykonywania umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Dopiera jeżeli w tym terminie świadczeniodawca nie usunie przeszkody wykonywania umowy Narodowy Fundusz Zdrowia wypowiada umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Umowę tę NFZ wypowiada również wówczas gdy nie jest możliwe usunięcie przeszkody wykonywania umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Jeżeli świadczeniodawca nie może wykonywać umowy  tylko w części to NFZ wypowiada umowę tylko w tej części, w której umowa nie może być realizowana.
2. po drugie NFZ może rozwiązać umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej jeśli świadczeniodawca utracił uprawnień koniecznych do udzielania świadczeń. W tym przypadku NFZ rozwiązuje umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej bez zachowania okresu wypowiedzenia.  Rozporządzenie ministra zdrowia stanowi, że razie utraty przez świadczeniodawcę uprawnień do wykonywania świadczeń opieki zdrowotnej NFZ może rozwiązać umowę czyli ma uprawnienie fakultatywne. Pomimo takiego brzmienia wydaje się, że wówczas NFZ ma obowiązek wypowiedzenia umowy. Trudno bowiem zaakceptować sytuacje gdy szpital lub przychodnia albo lekarz utracili uprawnienia konieczne do udzielania świadczeń zdrowotnych pozostawały stronę umowy o udzielania tych świadczeń zawartą z publicznym płatnikiem.
3. następnie NFZ może rozwiązać umowę z lekarzem, pielęgniarką, położną i inną osoba wykonującą zawód medyczny lub psychologiem jeżeli ta osoba udziela jednocześnie świadczeń zdrowotnych u innego świadczeniodawcy z którym NFZ również zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.
4. Narodowy Fundusz Zdrowia może rozwiązać umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej jeżeli osoby wykonujące zawód medyczny u świadczeniodawcy w czasie wyznaczonym u tego świadczeniodawcy do udzielanie świadczeń zdrowotnych jednocześnie udzielają świadczeń zdrowotnych w innym podmiocie wykonującym działalność medyczną, zakładzie podmiotu leczniczego i w podmiocie realizującym czynności z zakresu zaopatrzenia w wyroby medyczne. W tym miejscu trzeba pamiętać , że w umowie o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej strony mogą postanowić że ww osoby mogą jednocześnie udzielać świadczeń zdrowotnych w którymś  z tych podmiotów.
5. publiczny płatnik , czyli NFZ, może rozwiązać umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej jeżeli świadczeniodawca narusza zasadę kompleksowości udzielania świadczeń zdrowotnych, nie zapewnia transportu sanitarnego .
6. Narodowy Fundusz Zdrowia może rozwiązać umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej jeżeli świadczeniodawca udziela świadczeń w sposób i w warunkach istotnie nieodpowiadających wymogom określonym w obowiązujących przepisach prawa lub umowie o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.
7. jeśli świadczeniodawca przerywa udzielanie świadczeń zdrowotnych lub ogranicza ich dostępność. Wyjątkiem jest sytuacja gdy świadczeniodawca powiadomił NFZ o planowanej przerwie w udzielaniu świadczeń opieki zdrowotnej i NFZ zgodził się na tą przerwę.
8. kolejnym przypadkiem uprawniającym NFZ do rozwiązania umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej jest sytuacja gdy świadczeniodawca udziela porad lekarskich za pośrednictwem systemów teleinformatycznych lub systemów łączności i liczba tych porad jest wyższa niż 90% wszystkich porad lekarskich zrealizowanych przez świadczeniodawcę w okresie sprawozdawczym.
9. NFZ może rozwiązać umowę w razie wielokrotnego przedstawiania przez świadczeniodawcę nieprawdziwych lub niezgodnych ze stanem faktycznym danych lub informacji jeżeli te dane lun informację są podstawą ustalenia kwoty należności przez publicznego płatnika.
10. podobnie NFZ może rozwiązać umowę o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej jeśli świadczeniodawca przedstawił nieprawdziwe lub niezgodne ze stanem faktycznym dane lub informacje mające wpływ na zawarcie umowy w postępowaniu w sprawie zawarcia umowy.
11. kolejną przesłanką uprawniającą do rozwiązania umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej jest  udaremnienia kontroli świadczeniodawcy przeprowadzanej przez NFZ;
12. ostatnią przyczyną uprawniającą płatnika do rozwiązania umowy zawartej z NFZ jest sytuacja gdy świadczeniodawca nie wykonuje zaleceń pokontrolnych, z przyczyn leżących po stronie świadczeniodawcy. Dotyczy ty tych sytuacji, w których NFZ nie nałożył na świadczeniodawcę  kary umownej .

Rozwiązanie umowy z NFZ – okres wypowiedzenia

W przypadkach opisanych powyżej NFZ nie jest zobowiązany do zachowania żadnych okresów wypowiedzenia w razie rozwiązania umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Oznacza to, że umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej ulega rozwiązaniu z chwilą otrzymania przez świadczeniodawcę oświadczenia o rozwiązaniu umowy. Zasada ogólna jest bowiem taka, że oświadczenie woli wywiera swój skutek w chwili gdy doszło ono do adresata w taki sposób, że adresat się z nim zapoznał lub mógł się z nim zapoznać.

Wezwanie do usunięcia naruszeń przed rozwiązaniem umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej

W przypadkach opisanych powyżej w pkt do 3) do 7) NFZ może rozwiązać umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej bez zachowania okresu wypowiedzenia. Jednak przed rozwiązaniem umowy musi wezwać świadczeniodawcę do usunięcia tego naruszenia w terminie 14 dnia albo terminie dłuższym jeżeli strony tak ustalą. Te uregulowanie jest nieco niejasne bo nie wiadomo czy zwrot „jeżeli strony tak ustalą” odnosi się w ogóle do uprzedniego wezwania przez NFZ do usunięcia naruszeń czy tez tylko do możliwości określenia w umowie dłuższego terminu do usunięcia naruszeń? Zatem pytanie jest takie aby NFZ miał obowiązek wezwać świadczeniodawcę do usunięcia naruszeń należy takie postanowienie wprowadzić do umowy o finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej? Czy też NFZ zawsze ma obowiązek przed rozwiązaniem umowy wezwać świadczeniodawcę do usunięcia naruszeń  a w umowie o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej strony mogą termin do usunięcia naruszeń wydłużyć?
Należy pamiętać o jednym co do wymagania aby NFZ przed wypowiedzeniem umowy uprzednio wezwał świadczeniodawcę od usunięcia naruszeń umowy. Otóż NFZ nie wzywa świadczeniodawcy do usunięcia naruszeń wykonywania umowy w razie wystąpienia zagrożenia zdrowia lub życia pacjentów na skutek naruszeń wykonywania umowy.

Zażalenie na czynność NFZ a wypowiedzenie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej

Jeżeli NFZ zażąda usunięcia naruszeń wykonywania umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej świadczeniodawca może wnieść zażalenie na tę czynność. Jak wpływa ona  bieg terminu do usunięcia naruszeń? Jeżeli świadczeniodawca wniesienie zażalenie na wezwanie to bieg terminy do usunięcia naruszeń ulega zawieszeniu. Rozwiązanie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej następuje po bezskutecznym upływie terminu do usunięcia naruszeń.

Rozwiązanie umowy z NFZ przez świadczeniodawcę – rezygnacja z umowy z NFZ

Świadczeniodawca może rozwiązać umowę z NFZ bez zachowania okresu wypowiedzenia jeżeli Narodowy Fundusz Zdrowia nie zapłacił świadczeniodawcy wynagrodzenia za co najmniej za dwa kolejne okresy sprawozdawcze udzielania świadczeń

Wypowiedzenie umowy przez NFZ lub świadczeniodawcę

Oprócz rozwiązania umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej NFZ i świadczeniodawca mogą tę umowę wypowiedzieć. Taka możliwość istnieje wówczas gdy któraś ze stron nie wyrazi  zgody na zmianę treści umowy. Chodzi tu o sytuację gdy zmiana treści postanowień umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej wynika z ze zmian stanu prawnego. Jeżeli strona umowy nie zgodzi się wówczas na zmianę jej treści umowa ulega rozwiązaniu z zachowaniem okresu wypowiedzenia. Termin wypowiedzenia może jednak ulec skróceniu ale nie więcej niż do jednego miesiąca.

Wypowiedzenie warunków umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej

Oprócz tego NFZ może wypowiedzieć dotychczasowe warunki umowy z zachowaniem okresu wypowiedzenia jeżeli świadczeniodawca nienależycie wykonuje umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej poprzez rażące naruszenie obowiązek realizowania umowy zgodnie z planem rzeczowo-finansowym. Wówczas NFZ z zachowaniem 30-dniowego okresu wypowiedzenia wypowiada świadczeniodawcy dotychczasowe warunki umowy w zakresie kwoty zobowiązania i proponuje nowe warunki, odpowiadające dotychczasowemu wykonywaniu umowy. Nowe warunki obowiązują od pierwszego dnia miesiąca następującego po upływie okresu wypowiedzenia. Świadczeniodawca może odmówić przyjęcia nowych warunków. Wówczas umowa ulega rozwiązaniu po upływie 60 dni od dnia dokonania wypowiedzenia ale nie później niż w ostatnim dniu okresu rozliczeniowego.

Wypowiedzenie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej przez świadczeniodawcę

Świadczeniodawca może wypowiedzieć umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej jeżeli w trakcie realizacji umowy Prezes NFZ zmieni przedmiot postępowania w sprawie zawarcia umowy lub szczegółowe warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Oświadczenie o wypowiedzeniu umowy świadczeniodawca powinien złożyć w terminie 14 dni od dnia wejścia zmiany w życie. W przypadku złożenia tego oświadczenia umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej ulega rozwiązaniu po upływie 30-dniowego okresu wypowiedzenia.

źródła:
1) rozporządzenie ministra zdrowia z dnia 8 września w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej;
2) ustawa z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

Uwagi przedstawione we wpisie są aktualne wg stanu prawne obowiązującego na dzień 19.02.2023r.