Kary umowne w umowach zawieranych z NFZ

NFZ bardzo często korzysta z możliwości obciążenia szpitali i przychodni i innych podmiotów leczniczych karami umownymi. Publiczny płatnik stosuje takie zapisy w umowach o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zasadzie zawsze mimo że może od tego odstąpić. Co jasne kary umowne w umowach z NFZ chronią interesy publicznego płatnika. Jednocześnie stanowią one istotne ryzyko dla podmiotów leczniczych wykonujących umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

Kary umowne – zasady ogólne

Strony umów cywilnych zastrzegają umowach kary umowne powszechnie. Z punktu widzenia uregulowania ustawowego kary umowne pełnią funkcję odszkodowania. Zgodnie z uregulowaniem kodeksu cywilnego mają one na celu naprawienie wierzycielowi szkody powstałej przez niewykonania lub nienależyte wykonania umowy. Przepis wyraźnie kładzie nacisk na funkcję odszkodowawczą. Dlatego często kary umowne określa jako surogat odszkodowania czy odszkodowanie ryczałtowe.

Trzeba jednak zwrócić uwagę, że przyczyną z powodu której strony umowy zastrzegają obowiązek zapłaty kar umownych jest inna. Otóż głównym celem wówczas nie jest zabezpieczenie sobie otrzymania odszkodowania w przyszłości. Głównym celem stron jest cel gwarancyjny. Przez cel gwarancyjny należy rozumieć skłonienie drugiej strony do wykonania umowy w należyty sposób. Chodzi po prostu o swego rodzaju zastraszenie. Strony zastrzegają wysokie kary umowne po to aby strona potencjalnie zobowiązana do jej zapłaty zdecydowała się wykonać umowę w obawie, że jeżeli tego nie zrobi będzie musiała zapłacić wysokie kary umowne. W takim też celu publiczny płatnik zastrzega kary umowne w umowach z NFZ.

Cel zastrzegania kar umownych w umowach z NFZ

Uważam, że powód zastrzegania kar umownych w umowach o udzielenia świadczeń opieki zdrowotnej jest taki sam. Nie chodzi o naprawienie szkody jaką mógłby ponieść NFZ w konsekwencji niewykonania lub nienależytego wykonania umowy. Chodzi bowiem o zagrożenie świadczeniodawcy obowiązkiem zapłaty kary umownej jeżeli będzie wykonywał nienależycie umowę zawartą z NFZ.  W tym sensie kara umowa w umowach z NFZ pełni funkcję prawdziwej kary a nie odszkodowania.

Czy w umowach o udzielanie świadczeniach zdrowotnych kary umowne są obowiązkowe?  

Treść umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej jest uregulowana w dwóch aktach prawnych. Pierwszym z nich jest rozporządzenie ministra zdrowia. Drugim są zarządzenia prezesa NFZ. Faktycznie szpitale i przychodnie zawierające umowy z NFZ nie mają żadnego wpływu na jej treść.

Rozporządzenie ministra zdrowia w sprawie umów o udzielenia świadczeń opieki zdrowotnej nie wymaga aby umowy zawierane z NFZ przewidywały obowiązek zapłaty kary umownej. Rozporządzenie stanowi tylko, że umowa może zamierać zastrzeżenie o możliwości nałożenia tych kar. Kary te nakłada dyrektor właściwego oddziału NFZ, czyli ten z którym świadczeniodawca zawarł umowę.

Co za nakładane są kary umowne w umowach z NFZ ?

Rozporządzenia ministra zdrowia reguluje w jakiej wysokości NFZ zastrzega kary umowne w umowach z NFZ. Wysokość kar jest zróżnicowana w zależności od sposobu naruszenia umowy zawartej z Narodowym Funduszem Zdrowia. Wysokość kar umownych nalicza się w dwojaki sposób. Pierwszy sposób to obliczenie wysokości kary umownej w wysokości procentowej od wysokości zobowiązania. Drugi sposób to określenie kwoty kary umownej za dane konkretne naruszenie wykonywania umowy.

Kary umowne określone procentowo

Procentowo kary umowny zastrzegane są za następujące naruszenia umowy :  

• obciążenie pacjenta kosztami leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia i wyrobów medycznych, utrudnianie czynności kontrolnych, pobierania nienależnych opłat od pacjentów, nieuzasadnione odmówienie udzielenia świadczenia zdrowotnego, niewykonanie przez szpital lub przychodnię zaleceń pokontrolnych, udzielania świadczeń w warunkach niespełniających ustawowych lub umowie o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Wysokość tej kary  to 2% od wysokości zobowiązania NFZ;
• nieudzielanie świadczeń w miejscu i czasie określonym w umowie o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, udzielanie świadczeń zdrowotnych przez osoby nieuprawnione lub nieposiadające wymaganych kwalifikacji, przedstawienie przez świadczeniodawcę nieprawdziwych danych w oparciu o które NFZ dokonał płatności na rzecz świadczeniodawcy, nieprowadzenie list pacjentów oczkujących na udzielenia świadczenia zdrowotnego, nieprzekazanie w terminie lub przekazanie nieprawdziwych danych dotyczących list oczekujących na udzielenie świadczenia zdrowotnego, nieprzekazanie w terminie lub przekazanie nieprawdziwych informacji o wolnym terminie udzielenia świadczenia zdrowotnego, nieprowadzenie bieżącej rejestracji pacjentów, prowadzenie dokumentacji medycznej niezgodnie z obowiązującemu przepisami, niepodania do wiadomości pacjentów informacji które świadczeniodawca jest zobowiązany podać, niepoinformowanie NFZ o planowanej przerwie w udzielaniu świadczeń zdrowotnych, niepoinformowanie NFZ o zamierzonych zmianach formalno-prawnych prowadzonej działalności przez świadczeniodawcą jeżeli zmiana ta może mieć wpływ na wykonywanie umowy . Wysokość tej kary to 1% od wysokości zobowiązania NFZ;
• przeznaczenie środków uzyskanych w ramach tzw. współczynnik korygującego niezgodnie z ich celem – do 5% tych środków.

Co jest kwotą zobowiązanie ? Kwotą zobowiązania stanowiącą podstawę obliczenia wysokości kary umownej jest kwota zobowiązania w okresie rozliczeniowym, którego dotyczy stwierdzone naruszenia.

Kary umowne określone kwotowo

Kary umowne określone w konkretnej kwocie NFZ nakłada za następujące naruszenia naliczane są kwoto :

• niepodłączenie do systemu teleinformatycznego – kara umowna za to naruszenie wynosi 5 tyś. zł jeżeli tego naruszenia dopuszcza się szpital ;
• niepodłączenie do systemu teleinformatycznego. Kara umowna za to naruszenie wynosi 1 tyś. zł jeżeli naruszenia dopuszcza się inny niż szpital świadczeniodawca;
• wystawienie recepty na leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenie żywieniowego i wyroby medyczne objęte refundacją przez osobę nieuprawnioną,  wystawienie tych recepta dla osób nieuprawnionych, wystawienie tych recept pomimo braku zasadności ordynowania leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobu medycznego w danym wskazaniu. Kara umowna za te naruszenia może być nałożona w wysokość stanowiącej równowartość kwoty refundacji cen tych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobów medycznych, wraz z odsetkami ustawowymi od dnia dokonania ich refundacji;
• karu umowne w wysokości określonej w pkt wyżej stosuje się do naruszeń umowy w  odniesieniu do zaopatrzenia w wyroby medyczne na zlecenie osoby uprawnionej  oraz ich naprawy.

Limit wysokości kar umownych

Nierzadko się zdarza, że w ramach kontroli wykonywania umowy Narodowy Fundusz Zdrowia stwierdzi kilka naruszeń wykonywania umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Wówczas nałożone kary umowne NFZ sumuje. Łączna suma kar umownych nie może być wyższa niż 4% zobowiązania NFZ za dany okres rozliczeniowy, w którym doszło do naruszeń.

Miarkowanie kary umownej w umowach zawartych z NFZ

Kary umowne, przynajmniej w myśl rozporządzenia ministra zdrowia, nie działają tak że w razie stwierdzenia danego naruszenia z automatu NFZ powinien naliczyć karę umowną w takiej procentowanej wysokości jak określone  w umowie. NFZ powinien obciążyć szpital lub przychodnię karą umowną w wysokości uwzględniającej rodzaj i wagę naruszeń umowy. Ale jeżeli NFZ ponownie stwierdzi to samo naruszenie to wówczas nakłada na świadczeniodawcę karę umowną w wyższej w wysokości niż kara nałożona wcześniej. Czyli wyższa kara za recydywę.

Jak określa się karą umowną za nienależyte wykonywanie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej?

NFZ określa wysokość kary umownej w wyzwaniu do zapłaty. W tym wezwaniu NFZ określa wysokość kary umownej i termin zapłaty. Termin zapłaty kary umownej nie może być krótszy niż 14 dni od dnia otrzymania przez świadczeniodawcę tego wezwania do zapłaty.

Zapłata karu umownej nałożonej przez NFZ

Kary umowne NFZ po pierwsze jest zobowiązany zapłacić w terminie wynikającym z wezwania do zapłaty świadczeniodawca. Jeżeli świadczeniodawca kary umownej nie zapłaci to NFZ potrąca tę karę wraz z odsetkami z bieżących płatności na rzecz świadczeniodawcy. Chodzi oczywiście o płatności za wykonywanie umowy zawartej z NFZ. To potrącenie stosuje się wówczas gdy termin płatności kary umownej przypada wcześniej niż termin płatności wynagrodzenia świadczeniodawcy. Z kolei w przypadku gdy termin określony w wezwaniu do zapłaty przypadnie wcześniej niż termin dokonania kolejnej płatności przez NFZ , świadczeniodawca powinien zlecić przelew kary umownej w dniu dokonania płatności przez Fundusz.

Zlecenie przelewu kary umownej w dniu otrzymania płatności od NFZ

Ta ostatnie zasada wynika wprost z brzmienia § 29 ust. 4 rozporządzenia ministra zdrowia. Według mnie w tym uregulowaniu jest błąd. To uregulowanie powinno stanowić, że świadczeniodawca jest obowiązany do dokonania zlecenia przelewu w dniu dokonania płatności przez Fundusz jeżeli termin określony w wezwaniu do zapłaty przypadnie później ( a nie wcześniej) niż termin dokonania kolejnej płatności przez NFZ. Jeżeli bowiem przed dokonaniem płatności przez NFZ termin zapłaty kary umownej już minął to NFZ może wówczas potrącić karę umowną z wynagrodzenia płaconego świadczeniodawcy. Jeżeli zaś w chwili płacenia przez NFZ bieżącej płatności na rzecz świadczeniodawcy termin zapłaty kary umownej jeszcze nie upłynął to wówczas NFZ nie może potrącić kary umownej i zasadne jest postanowienie, że świadczeniodawca jest do dokonania płatności zwrotnej w tym samym dniu na rzecz NFZ.

Szkoda wyższa niż kary umowne w umowach z NFZ

W praktyce wykonywanie każdej umowy, nie tylko umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, w której zastrzeżone kary umownej często zdarza się, że wierzyciel poniósł szkodę większą niż wysokość zastrzeżonych kar umownych.

Zasada kodeksowe (kodeksu cywilnego) jest taka, że kara umowna wyczerpuje całe odszkodowanie chyba że co innego zastrzeżono w umowie. Czyli jeżeli szkoda wierzyciela jest wyższa niż wysokość kary umownej wierzyciel nie może domagać się pełnego odszkodowania. Wierzyciel może domagać się pełnego odszkodowania jeżeli w umowie strony postanowiły że wierzyciel może żądać odszkodowania przewyższającego wysokość kary umownej.

W przypadku umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej takie postanowienia Narodowy Fundusz Zdrowia stosuje bardzo często. W zasadzie zawsze. Oznacza to, że NFZ jest uprawniony do dochodzenia odszkodowania przewyższającego wysokość kary umownej.

źródła:
1) ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
2) rozporządzenie ministra zdrowia w sprawie ogólnych warunków umów

Wpis jest aktualny wg stanu prawnego obowiązującego dn. 18.02.2023r.